GKV versichert: So bekommen Sie Termine beim Facharzt mit dem Kostenerstattungsprinzip

In diesem Blog geht es um das so genannte Kostenerstattungsprinzip, dass gesetzlich Krankenversicherten Zugang zu Leistungen, zum Beispiel einer schnelleren Terminzusage, ermöglicht. Unser Krankenversicherungs Experte Helmut Zeiß erklärt am tatsächlichen Beispiel einer GKV Versicherten (gesetzlich Krankenversicherte).

Heute ruft mich besagte Kundin an, sie habe kürzlich einfach keinen Arzttermin für eine gynäkologische Vorsorge bekommen. Alles, was nicht nach Notfall klingt, sei mit der Antwort „Termin erst ab Sommer 2024“ oder „wir nehmen keine neuen Patientinnen mehr auf“ förmlich abgebügelt worden. So habe sie sich den Ortswechsel nach Frankfurt aber nicht vorgestellt. Bei ihrem Mann gehe das alles ganz einfach. Vermutlich, weil er privat versichert sei.

Nach langer und ergebnisoffener Suche fand sie letztlich dann doch eine Ärztin die sie aufnahm. Da die Ärztin jedoch keine Kassenzulassung hatte, musste die Kundin überlegen, ob sie weiter auf einen Termin beim Kassenarzt hoffen oder sie die Untersuchung selbst bezahlen möchte. Wenn man hier überhaupt von „möchten“ reden kann.

Letztlich hat sie die Vorsorgeuntersuchung aus eigener Tasche bezahlt.

Nun, die Dame wollte von mir wissen, ob es für ihren Fall nicht eine Versicherungslösung gebe. Sie würde gerne investieren, um in Zukunft Privatabrechnungen erstattet zu bekommen, sowohl bei ihrem Gynäkologen als auch bei anderen (Fach-)Ärzten. Ein kompletter Wechsel in die PKV komme nicht in Frage, da sie versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung ist.

Lange Rede kurz: Ich konnte die Kundin mit einem Lösungsvorschlag überraschen.

Es ist nämlich möglich – und wird mehr und mehr nachgefragt – sich mithilfe des Kostenerstattungsprinzips in der GKV, zusammen mit einer Zusatzversicherung in der PKV, als Privatpatient (korrekt: Selbstzahler) zu präsentieren. Mit der Folge, nicht nur schneller (oder überhaupt) an begehrte Termine zu kommen, sondern auch bei der Behandlung selbst aus dem Vollen zu schöpfen, außerhalb bestehender Budgets, die einem Vertragsarzt (Kassenarzt) zur Verfügung stehen. 

Die PKV hat genau dafür entsprechende Konzepte entwickelt, die die Finanzierung dieses Sonderweges garantieren und die Erstattung im Idealfall auf bis zu 100% auffüllen. Dies gilt sowohl für den ambulanten als auch stationären Bereich, oder auch beim Zahnarzt.

Das Konzept erfreut sich übrigens seit längerem auch bei Eltern großer Beliebtheit, die ihren Nachwuchs bestmöglich versorgen möchten. Schnellere Terminfindung, bestmögliche Behandlung und Medikation, aber auch optimale Versorgung bei Heilmitteln und sogar beim Heilpraktiker oder Arzt, der Naturheilkunde anwendet.

Hier nochmal die wichtigsten Punkte zum Kostenerstattungsprinzip das gesetzlich Krankenversicherten Zugang zu Leistungen, zum Beispiel einer schnelleren Terminzusage, ermöglicht.

Das Problem:

Lange Wartezeiten auf Termine bei Fachärzten sind ein leidiges Thema für viele gesetzlich Krankenversicherte (GKV). Nicht selten müssen Patienten mehrere Monate auf einen Termin warten, selbst bei dringenden Anliegen.

Die Lösung:

Das Kostenerstattungsprinzip ermöglicht es GKV-Versicherten, sich privatärztlich behandeln zu lassen und die Kosten von der Krankenkasse erstattet zu bekommen.

Wie funktioniert das Kostenerstattungsprinzip?

1. Anmeldung bei der Krankenkasse: Sie teilen Ihrer Krankenkasse vor der Behandlung mit, dass Sie Kostenerstattung wählen. Die Wahl lässt sich auf einzelne Bereiche beschränken, etwa auf die ärztliche oder zahnärztliche Versorgung.
2. Arztwahl: Sie lassen sich von einem Arzt mit Kassenzulassung behandeln, der dann privat abrechnet. Einen Arzt ohne Kassenzulassung dürfen Sie nur in Anspruch nehmen, wenn Ihre Krankenkasse vorher zugestimmt hat.
3. Vorleistung: Sie bezahlen die Rechnung des Arztes zunächst selbst.
4. Einreichung der Rechnung: Sie reichen die Rechnung bei Ihrer Krankenkasse ein.
5. Erstattung der Kosten: Die Krankenkasse erstattet höchstens den Betrag, den die Behandlung als Sachleistung gekostet hätte – abzüglich eines Abschlags für Verwaltungskosten von bis zu fünf Prozent und abzüglich gesetzlicher Zuzahlungen. Die Differenz zur Privatrechnung tragen Sie selbst oder eine Zusatzversicherung.

Welche Vorteile bietet das Kostenerstattungsprinzip?

• Schnellere Termine: Als Selbstzahler erhalten Sie häufig schneller einen Termin beim Facharzt.
• Mehr Spielraum bei der Arztwahl: Mit vorheriger Zustimmung der Krankenkasse kommen auch Ärzte ohne Kassenzulassung in Betracht.
• Behandlung außerhalb der Budgets: Die Abrechnung erfolgt nach der Gebührenordnung für Ärzte und ist nicht an die Budgets eines Vertragsarztes gebunden.

Welche Kosten kommen auf Sie zu?

• Arzthonorar: Sie müssen die Rechnung des Arztes zunächst selbst bezahlen.
• Differenz zur Erstattung: Die Krankenkasse erstattet höchstens den Betrag, den die Behandlung als Sachleistung gekostet hätte – abzüglich eines Abschlags für Verwaltungskosten von bis zu fünf Prozent und abzüglich gesetzlicher Zuzahlungen. Die Rechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte liegt in der Regel darüber. Diese Differenz tragen Sie selbst.
• Beiträge für eine private Zusatzversicherung: Wenn Sie eine private Zusatzversicherung abschließen, um die Differenz abzudecken, müssen Sie dafür Beiträge zahlen.
• Bindung an die Entscheidung: An die gewählte Kostenerstattung sind Sie mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

Für wen ist das Kostenerstattungsprinzip geeignet?

Das Kostenerstattungsprinzip ist geeignet für alle GKV-Versicherten, die:

• schneller einen Termin beim Facharzt benötigen.
• mehr Spielraum bei der Arztwahl wünschen.
• eine Behandlung außerhalb der Budgetgrenzen eines Vertragsarztes anstreben.
• bereit sind, in Vorleistung zu gehen und die Differenz selbst oder über eine Zusatzversicherung zu tragen.

Fazit:

Das Kostenerstattungsprinzip ist eine gute Möglichkeit für GKV-Versicherte, um schneller an Termine bei Fachärzten zu kommen und mehr Leistungen in Anspruch zu nehmen.

Sie möchten wissen, wie genau das Prinzip funktioniert, was es kostet und was es zu beachten gilt? Sprechen Sie mit unseren Experten und Beratern und klicken Sie einfach HIER.

Wir freuen uns auf Sie!

Ihr Helmut Zeiß

Über den Autor Helmut Zeiß

Helmut Zeiß ist mit über 30 Jahren Branchen Know-How Spezialist für Krankenversicherungen und gehört zu den meistgefragten Senior Experten im Hause Hoesch & Partner. Er ist ausgebildeter Experte für Kranken- und Pflegeversicherung (DVA). Der Betriebswirt für Betriebliche Altersversorgung (FH) vertritt den Standpunkt: „Krankenversicherung ist kein Produkt. Krankenversicherung spiegelt den Wunsch nach bestmöglicher medizinischer Versorgung im Krankheitsfall wider“.